aanvraagformulier Verhuisadvies

Gegevens klant

Let op:

1. Vul hieronder de klantgegevens in. Contactgegevens van de aanvrager of andere contactpersonen volgen verderop in dit formulier.

2. Voor deze aanvraag dient de klant op de hoogte te zijn van de aanvraag en akkoord te zijn met het doorgeven van onderstaande persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

2. Bij aanvang van het Verhuisadvies dient de klant een toestemmingsformulier te ondertekenen voor de te ontvangen hulp. 

Aanhef
Woont u buiten de gemeente Nijmegen maar wilt u naar Nijmegen toe verhuizen? Dan kunnen we u alleen ondersteunen als hulp op afstand (deels) mogelijk is. Dit ter beoordeling van Langer thuis Nijmegen. 
Let op: Vul hier het telefoonnummer van de klant in. Dus niet van een eventueel contactpersoon!
Let op: Vul hier het telefoonnummer van de klant in. Dus niet van een eventueel contactpersoon!
Let op: Vul hier het mailadres van de klant in. Dus niet van een eventueel contactpersoon!
Woonsituatie
Gewenste hulp
Omschijf uitgebreid waarom u wilt verhuizen.
Leg uit waarom de inzet van Verhuisadvies gewenst is. Geef daarbij duidelijk aan waarom u het niet zelf kan én waarom de mensen in uw netwerk u niet kunnen helpen.
Zijn er eventueel al andere mensen ter ondersteuning bij u betrokken? Denk aan de ouderenadviseur, Sociaal Wijkteam, wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner van de huisarts, uw mantelzorgers of andere vrijwilligers. Geef indien van toepassing en met toestemming ook contactgegevens op. 
 
Heeft u hulp bij de administratie of de financiën?
Heeft u al bepaalde ideeën over een woning of woonomgeving? Bijvoorbeeld in een bepaald complex, wijk, wonen met zorg of in de buurt van ontmoetingsmogelijkheden? Geef dat dan hier aan.
Inschrijving Entree
Levensloopgeschikte woonindicatie (voorrang)
Zorgindicatie
Budget verhuizing
Indien deze aanvraag niet voor uzelf is, met wie kunnen we dan het beste contact opnemen?