aanvraagformulier Computerhulp

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaar ik akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Geef hieronder telefoonnummer(s) en mailadres van de klant zelf op. Contactgegevens van een eventueel contactpersoon kunt u later invullen.

 

Met wie kunnen we het beste contact opnemen over deze aanvraag?
U betaalt Computerhulp met een eenmalige automatische incasso

 

Aanvullende informatie voor onze vrijwilligers

Er zijn vrijwilligers die niet bij u thuis kunnen komen als zij de trap op moeten naar uw voordeur toe, als er een hond of kat is of als er gerookt wordt in huis. 

Geef aan of er sprake is van: