aanvraagformulier Gezelschapsmaatje

Ik ben niet dementerend
Voor een gezelschapsmaatje bij (lichte) dementie verwijzen wij u naar de Hulpdienst Nijmegen, telefoonnummer: 024 32 28 280, e-mail: hulpdienst@hulpdienstnijmegen.nl

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaar ik akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Geef hieronder telefoonnummer(s) en mailadres van de klant zelf op. Contactgegevens van een contactpersoon kunt u later invullen.

 

Met wie kunnen we het beste contact opnemen over deze aanvraag?
relatie tot klant