aanvraagformulier Boodschappenhulp

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaar ik akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Ik ben niet dementerend
Voor boodschappenhulp bij (lichte) dementie verwijzen wij u naar de Hulpdienst Nijmegen, telefoonnummer: 024 32 28 280, email: hulpdienst@hulpdienstnijmegen.nl
Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Geef hieronder telefoonnummer(s) en mailadres van de klant zelf op. Contactgegevens van een eventueel contactpersoon kunt u later invullen.

 

Ik wil graag mee boodschappen doen
Te voet of met de auto?
Met wie kunnen we het beste contact opnemen voor deze aanvraag?
relatie tot klant