aanvraagformulier AutoMaatje

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaart de klant akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Geef hieronder telefoonnummer(s) en mailadres van de klant zelf op. Contactgegevens van een eventueel contactpersoon kunt u later invullen.

Waar wilt u naar toe? Het ziekenhuis, de kapper, een bepaalde winkel? We willen graag weten wat uw bestemming is zodat we een goede match kunnen maken met onze vrijwilligers.
Let op: vul het volledige adres in (straat en huisnummer), anders kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen.
Laat ons weten hoe laat uw afspraak is. We bellen u om de rit te bevestigen en spreken dan af hoe laat we u ophalen. 
Er reist iemand met me mee
Ik wil graag begeleiding van de vrijwilliger
Ik neem mee:
Met wie kunnen we het beste contact opnemen over deze aanvraag?