aanvraagformulier Wijkrestaurant

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaar ik akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.
Let op: Vul hier het telefoonnummer van de klant in. Dus niet van een eventueel contactpersoon!
Let op: Vul hier het telefoonnummer van de klant in. Dus niet van een eventueel contactpersoon!
Let op: Vul hier het mailadres van de klant in. Dus niet van een eventueel contactpersoon!
Ik wil gaan eten bij:
Ik kom:
Dieetwensen
Met wie kunnen we het beste contact opnemen over deze aanvraag?